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GLI
esami
La
valutazione delle lesioni dei nervi
periferici si basa su:
L'IMPORTANZA
DI UNA DIAGNOSI PRECOCE
Le
malattie neurochirurgiche o ortopediche
che sono dovute alla compressione
di un nervo o di una radice della
colonna vertebrale sono molto comuni.
Esse possono causare una considerevole
disabilità. Una diagnosi precoce
è importante per istituire
un rapido trattamento e minimizzare
il danno potenziale.
Sebbene
la diagnosi appropriata sia spesso
evidenziata dall’esame clinico,
essa può essere più
difficile quando la presentazione
è atipica, o quando sono presenti
limitazioni tecniche o anatomiche
per cui diventa importante la scelta
dell’esame diagnostico strumentale
più indicato.
Uno dei presidi diagnostici più
importanti è la neurofisiologia.
LA
NEUROFISIOLOGIA
Fino
ad ora, per motivi storici, la parte
di approfondimento neurofisiologico
delle malattie di interesse neurochirurgico
o ortopedico è sempre stata
effettuata da specialisti in Neurologia
o Neurofisiologia Clinica, mentre
la scelta terapeutica veniva fatta
dal chirurgo (Neurochirurgo, Chirurgo
Ortopedico, Chirurgo della mano, Chirurgo
plastico o altro a seconda dei casi).
Talvolta il chirurgo si trovava a
dover contraddire le affermazioni
o le impostazioni di trattamento del
Neurologo o del Neurofisiologo Clinico.
Questa
dicotomia ha rappresentato e rappresenta
un problema perché, a fronte
di una eccellente preparazione specifica
dei colleghi specialisti in Neurologia,
purtroppo l’esperienza quotidiana
del lavoro (al di fuori della attività
di laboratorio) e quindi la esposizione
a patologia formativa che riceve un
neurologo, è di tipo differente
rispetto a quella che riceve un chirurgo.
La
Neurofisiologia Chirurgica
Si
è andata evolvendo, anche
per questo motivo, negli ultimi
anni, una nuova superspecializzazione:
la Neurofisiologia Chirurgica
(vedi monitoraggio
intraoperatorio). Essa è
in rapida e continua espansione
ed è basata principalmente
sulle tecniche di monitoraggio intraoperatorio.
http://www.healthpronet.org/ahp_month/03_04.html"
http://neurosurgery.medschool.ucsf.edu/patient_care/monitoring.html
http://neurosurgery.medschool.ucsf.edu/patient_care/monitoring.html
L’orientamento futuro è
quello di creare figure professionali
specificatamente dedicate a indagare
e trattare disturbi di tipo chirurgico,
della colonna, dei nervi periferici
(ma anche dell’encefalo) con
l’utilizzo di tecnologie avanzate
e competenze specifiche. Una favorevole
possibilità è quella
di Neurochirurghi esperti di Neurofisiologia.
Questi
specialisti lavoranano per
- Fare la diagnosi di sede
della lesione compressiva o le diagnosi
differenziali con altre malattie.
- Monitorare,
durante e dopo la chirurgia,
la funzione dei tessuti nervosi
per proteggerli da danni potenziali.
DIAGNOSI IN SEDE
L'ELETTROMIOGRAFIA
Esiste
una importante parte del sistema nervoso,
chiamata SISTEMA
NERVOSO PERIFERICO, che include
i grandi nervi nelle braccia e nelle
gambe. Questa può essere studiata
utilizzando raffinati metodi di valutazione
elettrica.
L’elettromiografia
(EMG) significa la misurazione
della attività elettrica dei
muscoli. Però il termine
include anche gli studi di
conduzione nervosa, che testano
la funzione elettrica dei nervi negli
arti. Così quando viene detto
che è necessario fare una elettromiografia,
si intendono entrambi questi
esami.
Il
neurofisiologo deciderà se
entrambi i test o uno o l’altro
sono necessari per il vostro problema
particolare, e se entrambi sono richiesti
solitamente vengono effettuati durante
la stessa visita.
Per
approfondimenti consulta la sezione
Studi elettrofisiologici
L'ELETTROMIOGRAFIA
SERVE SOLO PER FARE LA DIAGNOSI O
ANCHE PER SCEGLIERE E MONITORARE IL
TRATTAMENTO?
In
medicina la diagnosi non è
tutto. Il trattamento e la prognosi
sono aspetti altrettanto importanti
per la cura. L'abilità di stabilire
una prognosi e di educare pazienti
e familiari in questi argomenti è
spesso una cosa trascurata ma è
un fattore importantissimo nel successo
della interazione tra medico e paziente.
E' per questo motivo che è
in progressivo aumento la letteratura
sull'uso dell'elettrodiagnosi per
il trattamento e la prognosi nei disturbi
del sistema nervoso periferico.
Per
"Prognosi" si intende l'abilità
di prevedere il decorso individuale
della malattia di un paziente mentre
per "Trattamento" si intende
la verifica della utilità,
con una valutazione elettrodiagnostica,
della cura in corso rivalutando un
paziente con una diagnosi già
stabilita.
Le
tecniche ed i parametri utili nella
prognosi e nel trattamento sono gli
stessi che sono utili per la diagnosi,
sebbene le procedure che sono migliori
per la diagnosi possano non essere
le migliori o le più utili
nel determinare la prognosi.
Per
esempio lo studio della ampiezza del
potenziale di azione motorio composto
sono solitamente una misura migliore
per la prognosi dopo una lesione di
un nervo di quanto non lo siano gli
studi della velocità di conduzione
perché sono una rappresentazione
migliore della fisiopatologia che
è più importante per
la prognosi e cioè la perdita
assonale.
Lesioni
Traumatiche dei Nervi
Uno
studio elettrodiagnostico iniziale
non può differenziare una lesione
assonotmesica severa da una neurotmesica.
Perciò in questi casi il potenziale
rigenerativo necessita di essere studiato
nel tempo in maniera seriata. L'indicatore
più sensibile di rigenerazione,
è l'elettromiografia ad ago.
Infatti potenziali di unità
motoria “nascenti” appaiono
fino a 2 mesi prima del ritorno clinico
della funzione motoria. [Goodgold
J., Eberstein A., Electrodiagnosis
of Neuromuscola disease. Baltimore:
William & Wilkins; 1972. p 172-178].
Neuropatie
da Intrappolamento
Un
esito favorevole è comune quando
all'esame elettrodiagnostico si ottengono:
un moderato prolungamento delle latenze
sensitive e motorie, una preservazione
della ampiezza del potenziale motorio,
e la mancanza di denervazione.
[Bland
J.D. Do nerve conduction studies predict
the outcome of carpal tunnel decompression?
Muscle Nerve 2001; 24: 935-940.];
[Relation of preoperative nerve-conduction
values to outcome in workers with
surgically treated carpal tunnel syndrome.
J Hand Surg [Am] 1997; 22: 216-221];
[Hou Y., Mickelsen p., Robinson L.R.:
Electrodiagnostic and clinical outcome
predictors after carpal tunnel release.
Muscle Nerve, 2002; 26: 568].
Gli
studi di conduzione solitamente rispondono
ai trattamenti terapeutici per la
sindrome del tunnel carpale, sebbene
essi riflettano il risultato sintomatico
solo in modo molto generale.[Rosenbaum
R.B., Ochoa J.L.: Carpal Tunnel sindrome
and other disorderso of the median
nerve. Boston: Butterworth-Heinemann;
1993, p 168-169].
Complessivamente
In numerose malattie del sistema nervoso
periferico, l'esame neurofisiologico
è più utile per fornire
informazioni che permettano una prognosi
accurata di quanto non lo sia per
la diagnosi. Nelle lesioni traumatiche
delle radici nervose, nelle neuropatie
da intrappolamento, l'esame elettrodiagnostico
fornisce importanti informazioni prognostiche.
Per molte malattie, l'elettrodiagnosi
permette misurazioni seriate delle
modificazioni fisiologiche, che sono
uno specchio delle modificazioni cliniche
e così assiste nel controllare
la progressione della malattia e la
sua risposta ai trattamenti come per
esempio nella neuropatia diabetica.
Questa
risposta si basa largamente su quanto
scritto molto bene sull'argomento
da James Gilchrist e George Sachs
su uno degli ultimi numeri di Muscle
& Nerve una importantissima rivista
americana dedicata specificamete a
questo settore [29: 165-190, Febbraio
2004],.
Autore:
Dott. Alessandro Zalaffi Neurochirurgo
(Curriculum
e bibliografia)
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