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ALTRI ESAAMI DI SECONDA ISTANZA
L’esame
clinico può fornire informazioni
importanti nella valutazione delle
lesioni dei nervi periferici.
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Sono molto
importanti poi I TEST
DI LABORATORIO. In aggiunta
a test utilizzati nella valutazione
di altri tipi di malattie neurologiche
(come per esempio la puntura lombare),
sono oggi disponibili altre tecniche
per lo studio diretto della fisiologia
e dell’istologia del nervo
periferico;
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TEST
QUANTITATIVI DI SENSIBILITÀ:
sono oggigiorno disponibili
una serie di strumenti per la
misurazione quantitativa della
soglia percettiva per la vibrazione,
la temperatura, il tatto, il dolore,
e la percezione della scossa elettrica.
Sembra chiaro che queste metodiche
sono più sensibili dei
test elettrofisiologici [Borg
K., Lindblom U.: Diagnostic value
of quantitative sensory testing
(QST) in carpal tunnel syndrome.
Acta Neurol Scand 1988; 78: 537-541];
[Lundborg G., Lie-Stenstrom A-K.,
Sollerman C., Stromberg T., Pyykko
I.: digital vibrogram: a new diagnostic
tool for sensory testing in compression
neuropathy. J Hand Surg (Am) 1986;
11A: 693-699]. Però ci
sono alcuni pazienti con studi
della velocità di conduzione
che sono anormali e un test quantitative
della sensibilità che è
normale; questo suggerisce che
questi due test siano complementari.
11-07-2005 hanno prodotto questi risultati
impressionanti, e queste varie
conclusioni posson riflettere
delle differenze nella strumentazione
o nella tecnica [Uematsu S., Edwin
D.H., Jankel W.R., Loziokowski
J., Trattner M.: Quantification
of thermal asymmetry. Part 1:
Normal values and reproducibility.
J Neurosurg. 1988; 69, 552-555.
Complessivamente queste tecniche,
particolarmente i test di soglia
vibratoria possono provare di
essere una utile aggiunta agli
studi di conduzione nervosa, particolarmente
nel rilevare le anormalità
nei pazienti con conduzione nervosa
ed elettromiografia apparentemente
normali ma nei quali ci sono forti
ragioni cliniche per sospettare
la presenza di una neuropatia
focale. Queste tecniche possono
anche essere utili per studiare
grandi numeri di lavoratori per
neuropatie correlate al lavoro
focali o generalizzate.
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TEST
CUTANEO ALL’ISTAMINA:
la iniezione intradermica di istamina
produce una tripla risposta sulla
pelle, la componente chiara di
questa risposta è mediata
da un riflesso assonale che dipende
da fibre non mieliniche somatiche
della pelle. L’utilizzo
principale nelle neuropatie focali
è quello di distinguere
tra avulsioni radicolari e danno
più distale nelle lesioni
del plesso brachiale; il test
è normale se la lesione
è prossimale al ganglio
della radice dorsale (avulsione
della radice) ed anormale se la
lesione è distale al ganglio
(lesione del plesso).
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TEST
DI SUDORAZIONE: Ci sono
differenti test di sudorazione
che valutano la funzione delle
fibre autonomiche non mieliniche.
I polpastrelli possono essere
esaminati per le goccioline di
sudore utilizzando occhiali ad
alto ingrandimento dopo avere
scaldato la mano o il piede [Kahn
E.A.: Direct obsrvation of sweating
in peripheral nerve lesions: its
use as a simple diagnostic test.
Surg Gynecol Obstet 1951; 92:
22-36]. Tutta o parte del corpo
del paziente può essere
riscaldata e la produzione di
calore osservata mediante un cambiamnento
di colore di sostanze sensibili
all’umidità sparse
sulla pelle [Seddo H.: surgical
disorders of the peripheral nerves.
2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone,
1975]. Anormalità di sudorazione
localizzate nella distribuzione
di un singolo nervo periferico
può essere mostata in questo
modo in pazienti con lesioni nervose
focali. La iniezione intradermica
o la ionoforesi di pilocarpina
o di acetilcolina causa una sudorazione
localizzata che può essere
misurata. [Low P.A., Caskey P.E.,
Tuck R.R.: quantitative sudomotor
axon reflex test in normal and
neuropathic sunjects. Ann Neurol
1984; 15: 482-488]. La sudorazione
può essere valutata anche
mediante risposte simpatiche cutanee
ad una scossa [Shahani B.T., Halperin
J.J., Boulu P.: Sympathetic skin
response – a method of assessing
unmyelinated axon disfunction
in peripheral neuropathies. J
Neurol Neurosurg Psychiatry, 1984;
47: 536-542].[Knezevic W., Bajada
S.: peripheral autonomic skin
potential. J Neurol Sci. 1985;
67: 239-251]. Queste tecniche
non permettono però una
facile valutazione delle aree
altamente localizzate di sudorazione
anormale che si possono avere
nelle neuropatie focali.
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TEST
VASOMOTORI: la funzione
dei nervi efferenti autonomici
vasocostrittori può essere
studiata mediante la pletismografia
[Gilliatt R.W.: Vaso-constriction
in the finger after deep inspiration.
J Physiol (Lond) 1948; 107: 76-88].
E’ stato evidenziato che
la vasocostrizione è anormale
nelle dita dei pazienti con syndrome
del tunnel carpale [Aminoff M.J.:
Involvemente of peripheral vasomotor
fibres in carpal tunnel sindrome.
J Neurol Neurosurg Psychiatry
1979; 42: 649-655], ma, come nel
caso della sudorazione, questi
test non sono stati mostrati utili
per scopi diagnostici di routine.
Una tecnica più nuova è
quella della misurazione del flusso
ematico cutaneo mediante laser
Doppler, ma fino ad ora questo
metodo è stato utilizzato
principalmente per valutare la
funzione delle piccole fibre in
pazienti con neuropatie generalizzate
piuttosto che focali [Parkhouse
N., LeQuesne P.M.: Impaired neurogenic
vascular response in patients
with diabetes and neuropathic
foot lesione. N. Eng. J. Med.
1988; 318: 1306-1309].
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Infine, come
ultimo presidio diagnostico, nei
pazienti con segni e sintomi progressivi
e disabilitanti può essere
effettuata una BIOPSIA
DI NERVO. Essa può
fornire una diagnosi specifica
(per esempio nella vasculite necrotizzante)
ma più spesso le informazioni
sono meno specifiche e possono
essere utili solo in combinazione
con gli altri dati clinici. A
prescindere dalla alterazione
nel numero o nella dimensione
degli assoni, l’anormalità
più comune trovata nelle
biopsie di nervo è l’infiammazione,
solitamente correlata ad una alterata
funzione immunitaria. Talvolta,
una malattia che colpisce sia
il SNC che il SNP (per esempio
la leucodistrofia metacromatica)
può essere ben diagnosticata
mediante una biopsia di nervo.
Nella maggior parte dei casi si
preferisce effettuare questo piccolo
intervento sul nervo Surale poiché
la sua biopsia risulta in una
piccola area di perdita sensoriale
che è generalmente ben
tollerata lungo la faccia laterale
del piede. Un esame patologico
di un pezzo risultante da biopsia
di nervo richiede tecniche che
sono spesso disponibili solamente
in laboratori specializzati. Quando
non sono disponibili questo tipo
di mezzi localmente il paziente
dovrebbe essere riferito ad un
appropriato centro.
Autore:
Dott. Alessandro Zalaffi Neurochirurgo
(Curriculum
e bibliografia)
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