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IL
TRATTAMENTO MEDICO
LESIONI
FOCALI POST-TRAUMATICHE, COMPRESSIVE
E DA STIRAMENTO
I
gradi clinici e patologici precedentemente
descritti (vedi lesioni
dei nervi periferici) aiutano ad impostare
il trattamento:
-
Dopo
una lesione traumatica acuta,
le lesioni nervose neuroprassiche
ed assonotmesiche dovrebbero essere
lasciate guarire spontaneamente.
Le lesioni neurotmesiche, in continuità
o in discontinuità, richiedono
la chirurgia per resecare ogni
tessuto cicatriziale che ostacola
la reinnervazione e ristabilire
una continuità del segmento
danneggiato del nervo con il tessuto
trapiantato.
-
In
una lesione nervosa cronica,
come una neuropatia da intrappolamento
(per esempio la sindrome del tunnel
carpale o lo schiacciamento del
nervo ulnare al gomito) deve essere
sviluppato un albero decisionale
di trattamento razionale sia medico
che chirurgico. In generale
-
una lesione
da intrappolamento cronico
di grado clinico lieve può
essere seguita e trattata
con una terapia medica, meccanica,
fisica e modificazione degli
atteggiamenti posturali che
accentuano i sintomi.
-
Una lesione
da intrappolamento nervoso
cronico di grado clinico moderato
può essere anch’essa
trattata inizialmente con
la terapia medica, meccanica,
fisica ed occupazionale. La
chirurgia è necessaria
solo nei casi in cui la risposta
al trattamento si dimostra
inadeguata.
-
Una lesione
da intrappolamento nervoso
cronico di grado clinico grave
dovrebbe essere fortemente
considerata adatta ad una
decompressione chirurgica
POLINEUROPATIE
E DOLORE NEUROPATICO
I
sintomi delle neuropatie possono essere
trattabili anche se la causa della
neuropatia non è curabile o
sconosciuta. Con misure di trattamento
semplici, molti pazienti possono avere
un significativo miglioramento dei
sintomi.
Ad esempio:
Per compensare il piede cadente può
essere indossata una ortosi che fissi
l’articolazione della caviglia.
Il principale beneficio offerto da
questo tipo di ortosi è la
maggiore stabilità della caviglia
che risulta in un migliore bilanciamento
e supera la tendenza di inciampare
con gli alluci sui margini degli scalini,
degli infissi e dei tappeti. Una ortosi
leggera, ben calzata che fissi la
caviglia e scivoli dentro la scarpa
è solitamente la più
confortevole. I pazienti con debolezza
del polso e degli estensori delle
dita possono essere aiutati con una
steccatura che tenga il polso e le
dita in una posizione neutra. Sfortunatamente
questo tipo di di steccature è
di scarso aiuto quanto c’è
una debolezza significativa anche
dei muscoli intrinseci della mano.
Il dolore, particolarmente nel piede,
spesso accompagna i disturbi sensoriali
di una neuropatia. Paradossalmente,
nelle polineuropatie con dolore preminente,
i deficit neurologici sono spesso
minori e c’è una dissociazione
tra la reale disabilità ed
livello di sofferenza del paziente.
I pazienti possono interpretare il
dolore come segno di un serio disturbo
che ostacola la loro indipendenza
e la loro vita. Talvolta, semplicemente
assicurare ed enfatizzare quanto poco
di funzione neurologica sia stata
persa, aiuta il paziente a gestire
in maniera più efficace il
dolore neuropatico.
Le misure non farmacologiche
possono essere altrettanto efficaci
come i farmaci.
Una accurata attenzione dovrebbe essere
dedicata alle calzature. Sono consigliabili
scarpe morbide, con suola soffice
e calzini spessi sono consigliabili.
Il dolore neuropatico tende a peggiorare
a temperature estreme, specialmente
al calore. Sandali con le dita scoperte
possono dare sollievo. Il prolungato
sollevamento di pesi spesso peggiora
il dolore neuropatico; i pazienti
il cui lavoro richiede che stiano
in piedi possono essere aiutati da
frequenti piccoli intervalli con assunzione
della posizione seduta.
Il pediluvio produce benessere di
breve durata in molti pazienti. Bagnare
i piedi fino alla caviglia in acqua
fredda di rubinetto (senza ghiaccio)
per 15-20 minuti può essere
particolarmente utile al momento di
coricarsi. Sebbene il benessere sia
di breve durata, esso può essere
sufficiente a permettere al paziente
di addormentarsi e di dormire bene.
Per alcuni pazienti, l’acqua
calda è meglio di quella fredda,
ed altri trovano che alternare l’acqua
calda e quella fredda (cosiddetto
pediluvio di contrasto) da un migliore
benessere. Una ispezione quotidiana
dei piedi per lesioni non rilevate
è una importante abitudine
che dovrebbero sviluppare i pazienti
con neuropatia e che può essere
combinata in maniera conveniente con
il pediluvio serale.
I farmaci possono essere utili
nella gestione del dolore neuropatico,
ma gli scopi della terapia dovrebbero
essere realistici.
E’ improbabile una completa
scomparsa del dolore. Perciò
lo scopo della terapia dovrebbe essere
quello di rendere il dolore il più
tollerabile possibile senza aggiungere
effetti collaterali intollerabili
da farmaci. Dei molti farmaci che
possono essere provati per il dolore
neuropatico, i tricilici (specialmente
l’amitriptilina) e la carbamazepina
sono ancora quelli utilizzati più
di frequente, sebbene il gabapentin
sia usato sempre più come agente
di prima linea. I dolori lancinanti,
parossistici possono rispondere più
probabilmente alla carbamazepina (200
mg x 3 / die), mentre l’amitriptilina
(da 10 a 30 mg al momento di coricarsi)
è il farmaco preferito per
i più comuni continui intorpidimenti
brucianti. Numerosi studi randomizzati
e controllati nei pazienti con dolore
neuropatico di varie etiologie hanno
mostrato un chiaro beneficio del Gabapentin
rispetto al placebo utilizzando differenti
misure di sollievo dal dolore. [Mendell
J.R., Sahenk Z.: Painful sensory neuropathy.
N Engl J Med 348: 1243, 2003 –
PIMD 12660389]. Le dosi efficaci di
gabapentin variano considerevolmente;
nella maggior parte dei pazienti,
un buon dosaggio iniziale è
di 300 mg tre volte al giorno, che
può essere aumentato nell’arco
di alcune settimane fino a 1800 –
3600 mg al giorno o anche più
alto, in relazione alla risposta.
Prima di trarre qualunque conclusione
sulla utilità di un farmaco
per il dolore neuropatico dovrebbe
essere effettuato almeno un mese di
trattamento. In aggiunta ai triciclici,
alla carbamazepina ed al gabapentin,
i salicilati ed altri semplici analgesici
possono dare beneficio ad alcuni pazienti..
Come nel caso di altri tipi di dolore
cronico, la pratica usuale è
stata di evitare i narcotici, ma si
sta sviluppando un nuovo apprezzamento
per i benefici potenziali degli oppioidi
nel gestire il dolore neuropatico
cronico [Foley K.M.: Opioid and
cronici neuropathic pain. N. Engl.
J Med. 348: 1279, 2003 – PMID
12660393].
I farmaci di seconda linea per il
dolore neuropatico includono il baclofen,
mexiletina, acido valproico e topiramato.
Le frizioni locali con capsaicina
causano una deplezione del neurotrasmettitore
sostanza P, nelle corna dorsali del
midollo spinale e aiutano alcuni pazienti.
Per la maggior parte dei pazienti,
però, la spesa e la scarsa
comodità della applicazione
locale di capsaicina superano ogni
beneficio.
Il alcuni pazienti il dolore rimane
refrattario a tutte queste misure.
Questi pazienti presentano problemi
gestionali. Un depressione concorrente
può complicare la situazione,
e il riferimento ad uno psichiatra
può essere utile. Può
anche essere considerato il riferimento
ad un centro multidisciplinare per
la gestione del dolore.
ATTENZIONE: I principi elencati
in questo scritto servono per aiutare
il medico quando ha a che fare con
una moltitudine di problemi nervosi
periferici. Questi principi sono semplificazioni
e non possono sostituire una considerazione
accurata per ciascun paziente da parte
di un clinico capace che utilizza
tutta la propria conoscenza clinica
e la propria esperienza.
Autore:
Dott. Alessandro Zalaffi Neurochirurgo
(Curriculum
e bibliografia)
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